Директору МОУ ЦО «Открытие» Л.Н. Сауловой
__________________________________________
(Ф.И.О. родителя/законного представителя несовершеннолетнего обучающегося)

__________________________________________,
паспорт _________________выдан____________
(серия, номер)

_______________________________________________________
(дата выдачи и орган, выдавший документ)

_________________________________________________
зарегистрированного (ой) по адресу:___________________
_________________________________________________,
контактный телефон, e-mail:__________________________
_________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ №___
Прошу зачислить ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего обучающегося, дата рождения)

на обучение по дополнительной образовательной программе ________________________
_____________________________________________________________________________
(название программы)

С режимом работы и оплатой ознакомлен.
«___» _____________ 20____ г.
(подпись)

(расшифровка подписи)

Согласен(а) на обработку личных персональных данных и персональных данных
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего обучающегося)

в объеме, указанном в заявлении и договоре, с целью организации обучения и воспитания
при оказании образовательной услуги по предоставлению дополнительной
образовательной программы.
«___» _____________ 20____ г.
(подпись)

(расшифровка подписи)